完善待遇保障机制

　　主动适应新业态发展，全面落实持居住证参保政策，全省基本医保参保人数达到3154.78万人。积极推进居民医保省级统筹，统一全省居民医保待遇保障和经办服务标准。完善住院保障政策，职工医保、居民医保住院政策范围内平均报销比例达到80%、70%左右。完善门诊保障机制，全面实施门诊统筹和“两病”门诊用药保障，统一全省门诊慢特病病种和准入（退出）标准，将常见病、多发病纳入医保保障范围。健全重特大疾病医疗保险和救助制度，巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，强化基本医保普惠、大病保险倾斜、医疗救助兜底三重制度保障，农村低收入人口住院政策范围内报销比例达到80%以上。完善应对人口老龄化举措，实现生育保险与职工医保合并实施，全面落实三孩生育医保支持政策，落实新生儿落地参保政策。

　　强化基金安全监管

　　不断提升基金监管法治化水平，严格执行《山西省医疗保障基金使用监管办法》，出台修订《山西省医保局医疗保障社会监督员管理办法（试行）》等规章，基金监管法规体系逐步健全。不断创新监管方式，依托全省智能监控系统强化医保基金日常监管，县级应用率达100%。加强与纪检监察、检察、财政、公安、卫生健康、市场监管等部门在联合执法、案件移送、联合惩戒等方面协作，持续深入开展打击欺诈骗保专项整治，常态化开展抽查复查、飞行检查，每年对两定机构开展全覆盖检查，推动形成打击欺诈骗保高压态势。2019年以来，累计追回资金27.27亿元。

　　做好公共管理服务

　　全面提升经办服务能力，建立医疗保障经办政务服务事项清单。全面推行综合柜员制服务，积极推行服务下沉，构建起县、乡、村三级全覆盖经办服务网络。把“高效办成一件事”作为优化医保政务服务的重要抓手，明确13个重点事项责任清单，最大程度利企便民。推进跨省就医直接结算，从跨市到跨省，从住院到门诊，从基本医保到大病保险全部实现“一单制”直接结算。异地就医规范为线上自助备案，跨省直接结算率达87%。建立全省统一的医保信息化平台，医保电子凭证激活率80.91%。网上办事大厅已服务参保单位12.8万家，个人网上办事大厅办理业务量达63.1万笔。

　　健全医保支付机制

　　全面执行国家统一的医保药品目录，抓好国家谈判药品落地，“双通道”药品数量达到252种。不断深化医保支付方式改革，加快推进以按疾病诊断相关分组付费（DRG）、按病种分值付费（DIP）为主体的支付方式改革。全省12个统筹地区423所二级及以上等级医疗机构全部启动DRG或DIP实际付费，统筹地区和医疗机构覆盖率达到100%，医保基金支出占比93%，提前完成国家要求的目标任务。启动实施省内异地住院DRG付费，是全国6个启动省份之一。通过改革，参保患者住院次均费用明显下降，平均住院日有所缩短，有效提升了基金使用效率。

　　优化价格招采机制

　　常态化制度化开展药品耗材集中带量采购，通过落实国家集采结果、参加省际联盟、开展省级及市级集采，推动药品耗材价格回归合理水平，我省落地执行的药品数量达1116种，医用耗材达112种，居全国前列。中选产品价格平均降幅50%以上。完善药品耗材挂网采购机制，挂网管理实行同通用名同剂型化学药品保持合理比价关系，着力引导医疗机构采购使用质优价宜产品。深入推进医疗服务项目价格改革，完善医疗服务项目动态调整机制，持续优化医疗服务价格结构，调整规范“B超、CT、核磁、病理”等检查项目价格。累计规范医疗服务项目价格719项、新增148项。（阎轶洁）